Verletzungen des oberen Sprunggelenkes zählen zu den häufigsten Krankheitsbildern im Orthopädisch/Unfallchirurgischen Alltag. Die Syndesmose besteht aus 3 Teilen und stabilisiert die knöcherne Malleolengabel (Schienbein und Wadenbein) des Sprunggelenkes.
Verletzungen der Syndesmosebänder entstehen bei einfachen Umknicktraumen oder Sprunggelenksfrakturen. Syndesmosenverletzungen werden häufig bei der Erstuntersuchung übersehen und führen aufgrund der Instabilität der Sprunggelenksgabel zu persistieren Schmerzen mit subjektivem Instabilitätsgefühl sowie im weiteren Verlauf zu einem vorzeitigen Verschleiß des oberen Sprunggelenkes (sekundäre Arthrose).
In der Akutphase nach dem Unfall ist es häufig schwierig eine Syndesmosenverletzung von einer isolierten Verletzung des Außenbandkomplexes zu unterscheiden. Bei dem klinischen Verdacht sollte deswegen eine erweiterte Bildgebende Diagnostik (Röntgen, Ultraschall, Dynamische Untersuchung unter Röntgendurchleuchtung, MRT) durchgeführt werden.
Entscheidend bei der Beurteilung der Syndesmosenverletzung ist die Einteilung in stabile Verletzungen (Einrisse isoliert des vorderen Syndesmoseanteils ohne Mechanische Instabilität) sowie Instabile Verletzungen (Riss der vorderen und hinteren Syndesmose mit dynamischer Instabilität). Stabile Verletzungen werden ohne Operation d.h durch Konservative Therapie (Belastungsreduktion in einer Sprunggelenksorthese für ca 6 Wochen) versorgt. Bei Instabilen Verletzungen wird aufgrund der schlechten Prognose einer Chronischen Syndesmoseninstabilität die operative Stabilisierung empfohlen.
Die am weitesten verbreitete Technik besteht in der offenen Syndesmosennaht und temporärer Stabilisierung der Sprunggelenksgabel mittels Stellschraube und oder Dynamischen Fixationssystemen (Tight Rope Fa Arthrex). Die Nachbehandlung besteht in einer Teilbelastung ohne Orthese über ca. 6 Wochen. Nach Metallentfernung nach 6 Wochen wird im Anschluß zügig aufbelastet.
Besteht die Syndesmosenverletzung als Begleitverletzung bei einer Sprunggelenksfraktur muss neben der Stellschraube die Außenknöchelfraktur mit einer Platte stabilisiert werden.
Hierbei werden verschiedene Erkrankungen des Vorfußes zusammengefasst, die zu Schmerzen unter dem Vorfußballen führen. Hauptursache ist meist eine Biomechanisch fehlerhafte Lastverteilung der Mittelfußköpfchen der Zehen 2-4 ( bsp im Rahmen eines Knick-Senkfußes mit abgeflachtem Fußgewölbe ). Zudem sind die Beschwerden häufig als Folge (Transfermetetarsalgie) eines Hallux Valgus der Großzehe mit Insuffizientem 1 Zehehstrahl (fehelnde Lastaufnahme der Großzehe) entstanden.
Der Fersensporn ist ein im Röntgen sichtbarer Kalksporn an der Ansatzstelle der Plantarfaszie (Sehnenplatte an der Fußsohle welche das Fußgewölbe spannt).
Der Fersensporn entsteht als Resultat einer schmerzhaften entzündlichen Überlastung dieser Sehnenplatte an der Fußsohle (Plantarfasciitis). In Deutschland ist ca. jeder 12 Mensch von einem symptomatischen Fersensporn betroffen.
Solche Sehnenansatzstellen wo die Kraftübertragung des Muskels auf den Knochen erfolgt finden sich an vielen Stellen des Skelettsystems und sind besonders anfällig für solche Sehnenansatzentzündungen (Enthesiopathien). Neben dem Fersensporn sind der Tennisarm (Epikondylitis humeri radialis) und das Läuferknie (Ansatztendinitis Patellarsehne) häufige Enthesiopathien.
Risikofaktoren für die Entwicklung eines Fersensporns / Plantarfasciitis ( Fachbegriff für die entzündete Sehnenplatte der Fußsohle) sind neben Übergewicht, stehenden beruflicher Tätigkeit, Genetische Veranlagung vor allem die Fehlstellung des Fußes mit abgeflachtem Fußgewölbe (Knick-Senkfuß).
Typische Symptome sind belastungsabhängige stechende Schmerzen an der Fußsohle. Vorallem sind die ersten Schritte nach dem aufstehen äußerst schmerzhaft. Wie stark die Beschwerden sind hängt mit dem Ausmaß der Entzündungsreaktion der Sehnenplatte der Fußsohle und nicht mit der Größe des Kalksporns zusammen.
Im Rahmen der klinischen Untersuchung müssen andere Ursachen einer schmerzhaften Ferse wie beispielsweise einem eingeklemmten Nerven (Tarsaltunnelsyndrom) ausgeschlossen werden. Der im Röntgen sichtbare Kalksporn ist der Versuch des Körpers die kleinen Einrisse an der Sehnenplatte im Rahmen der Entzündung durch Kalkablagerungen zu reparieren.
Die Behandlung des schmerzhaften Fersensporns ist häufig langwierig, aber lässt sich meistens ohne Operation in den Griff bekommen. Neben speziellen Einlagen zur Weichbettung der Fußsohle sind ein gezieltes Eigendehnprogramm sowie die Stoßwellentherapie erfolgversprechend. Desweiteren kann die lokale Entzündung mit Injektionen von Eigenblut (ACP – angereicherte Wachstumsfaktoren) bekämpft werden.
Bestehen trotz konservativer Maßnahmen weiter Beschwerden muss ggf. doch operiert werden. Dies geschieht in „Schlüssellochtechnik“. Hierbei wird entzündetes Gewebe entfernt und die gespannte Sehnenplatte eingekerbt.
Der Schmerz an der hinteren Ferse kann durch eine Reihe von unterschiedlichen Erkrankungen ausgelöst werden:
Achillessehnenentzündung (Achillodynie): Entzündung direkt im Sehnenspiegel der Achillessehne
Hinterer Fersensporn: Entzündung der Achillessehne im Ansatzbereich am Fersenbein
Haglund Exostose: knöcherner Fersenhöcker mit Reizung der Achillessehne sowie des Schleimbeutels
Die Beschwerden sind meistens belastungsabhängige Beschwerden am Rückfuß mit Schwellung im Bereich der Achillessehne. In fortgeschrittenem Stadium treten zudem ein heftiger Nachtschmerz auf.
Die Therapie ist in erster Linie konservativ:
- Stabilisierende orthopädische Einlagen sorgen häufig für eine Reduktion der RückfußInstabilität bei gleichzeitig vorliegendem Knick Senkfuß.
- Entlastende OSG Bandage
- temporäre Fersenerhöhung zur Entlastung der Achillessehne
- Lokale Kühlung sowie schmerzadaptierte Antiphlogistika
- spezielles extrinsisches Dehnprogramm der Wade.
- Induktionstherapie oder Stoßwellentherapie
- PRP Eigenblutinjektionen
Kommt es trotz intensiver konservativer Therapie zu keiner Beschwerdebesserung muss gegebenenfalls über eine Operation nachgedacht werden.
Postoperative Bild nach minimal invasiver Entfernung der Haglund Exostose sowie Entfernung des entzündeten Schleimbeutels.
Röntgen Stadien der Großzehengrundgelenksarthrose:
Prinzip der Gelenkerhaltenden Cheilektomie mit Entfernung störender Knochenanbauten:
Postoperative Bilder nach Plattenarthrodese:
Fehlstellung der Großzehe
Der Hallux valgus ist in unserer Gesellschaft beim bevorzugt weiblichen Geschlecht mit einer Prävalenz von ca 3 % die häufigste Vorfußfehlstellung.
Der Hallux valgus ist eine Fehlstellung im Großzehengrundgelenk welche meist auf dem Boden eines Knick-Senk-Spreizfusses ensteht. Es kommt zu einer Abweichung der Großzehe (Grundphalanx) zur Fußaußenseite sowie einem prominentem hervortreten des Köpfchens des 1 Mittelfußknochens am Fußinnenrand, welche zudem häufig mit einem vergrößerten Winkel zwischen dem 1 und 2 Mittelfußknochen einhergeht.
Mittelgradiger HV vor und nach OP
(open wedge Basisosteotomie mit distalem Weichteileingriff sowie Akin Osteotomie an der Grundphalanx)
Hammerzeh/Krallenzeh
Hammer und Krallenzehen sind weit verbreitete Fehlstellungen der Zehen, wobei es durch ein angeborenes oder erworbenes Ungleichgewicht der Fußmuskulatur zu Überstreckung im Zehengrundgelenk und übermäßiger Beugung im Mittel und/oder Endgelenk kommt.
Die schmerzhaft verkrümmte Fehlstellung kann beweglich/flexibel oder eingesteift sein.
Durch den Druck unter der Haut im Schuh kommt es zu schmerzhaften Hornhautschwielen und Entzündungen der Zehen.
Kleinzehenfehlstellungen sind häufig mit einem Knick-Senk-Spreizfuß sowie einem Hallux valgus der Großzehe kombiniert.
Das typische Erscheinungsbild der verkrümmten Zehe ist im Rahmen der klinischen Untersuchung eine Blickdiagnose. Eine belastete Röntgenaufnahme des Fußes zeigt neben der Deformität der Zehe zudem die Verschleißbedingten Gelenkveränderungen.
Beispiele:
Modifizierte OP Nach Hohmann (PIP-Arthrodese) :
Bei kontrakten Fehlstellungen im Mittelgelenk wird das Köpfchen des Grundgliedes sowie der Knorpel an der Basis des Mittelgliedes entfernt. Nun kann die Zehe wieder gestreckt werden. In Korrigierter gerader Stellung wird vorübergehend zur Stabilisierung ein Draht eingebracht, wodurch es mit der Zeit (nach ca 6 Wochen) zur Versteifung der Zehe in gerader Stellung kommt.
Der Bänderriss am äußeren Sprunggelenk gehört zu den häufigsten Sportverletzungen überhaupt. Hierbei kommt es durch ein plötzliches Umknicken im Sprunggelenk nach außen (Supinationstrauma) zu einer Überdehnung oder einem Riss des Außenbandapparates am Sprunggelenk.
Der Außenbandapparat am Sprunggelenk besteht aus 3 Bändern welche das Wadenbein mit dem Fersen und Sprungbein verbindet.
Die Achillessehne verbindet die Wadenmuskulatur mit dem Fersenbein und ist die stärkste Sehne des menschlichen Körpers. Beim Achillessehnenriss kommt es meist durch ein indirektes Trauma beim Sport (beispielsweise beim abspringen oder Landung nach einem Sprung) zu einer plötzlich auftretenden Durchtrennung der Achillessehnenfasern. Neben einem lautem hörbarem Knall (wie ein Peitschenhieb) kommt es zu plötzlich einschießenden Schmerzen im Bereich der Achillessehne.
Aufgrund des resultierenden Funktionsverlust der Wadenmuskulatur ist ein Zehenspitzenstand nicht mehr möglich. Im Rahmen der klinischen Untersuchung wird die Verdachtsdiagnose meistens schnell bestätigt. Im Rahmen der Ultraschalluntersuchung erfolgt die genaue Lokalisation des Risses sowie der Abstand der beiden Sehnenenden zueinander.
Eine MRT-Untersuchung wird bei unklarem sonographischem und klinischem Befund sowie zur Beurteilung der Sehnenqualität für eine eventuelle Operation ergänzt.
MRT Bild Sprunggelenk mit Ruptur der Achillessehne
Die Therapie des Achillessehnenrisses richtet sich nach dem Alter sowie dem Funktionsanspruch des Patienten. Eine konservative Therapie ist nur dann zielführend wenn unter sonografischer Kontrolle in Spitzfußstellung die Sehnenenden aneinander liegen. Die Therapie erfolgt für ca. 8 Wochen im speziellen Unterschenkelwalker mit stetiger Reduktion der Spitzfußstellung
Bsp Unterschenkelwalker Vario Stabil der Fa Orthotech
Bei aktiven Patienten mit hohem funktionellem Anspruch ist die operative Therapie aufgrund der geringeren Rerupturrate sowie der erhöhten mechanischen Stabilität heute immernoch Goldstandard. Hierbei stehen eine Vielzahl von Nahttechniken zur Verfügung. Das geplante OP Procedere sowie die Nachbehandlung werden im Vorfeld ausführlich mit dem Patienten besprochen
Beispiele für Nahttechniken an der Achillessehne
(aus Atlas sportorthopädisch-sporttraumatologische Operationen Fa Springer)
Hierbei wächst der Zehennagel in das umgebende Gewebe ein und entzündet sich. Meistens tritt ein Unguis incarnatus an der Großzehe auf. Verantwortlich ist häufig eine chronische Druckbelastung zwischen Nagel und Gewebe durch zu enge Schuhe sowie eine falsche Nagelpflege (häufig zu kurz geschnitten Nägel).Unterstützend ist zudem eine fehlende Fußhygiene.
Es kommt zu massiven Schmerzen mit Schwellung und Rötung sowie ggf zum Eiteraustritt bei einer bakteriellen Superinfektion im Bereich der Entzündung. Ohne Behandlung kommt es zur Chronifizierung der Entzündung mit Bildung von überschießender Hautwucherung (Granulationsgewebe) am Nagelrand.
